Приложение 16

к положению о бюро пропусков

Директору по безопасности и режиму

ООО «Башкирская медь»

ЗАЯВКА НА ПРОПУСК

Прошу оформить временный пропуск с ___________________по________________________

                                                                             (дата)

для проезда (прохода) на территорию ______________________________________________________

(цех, подразделение ООО «Башкирская медь»)

________________________________________________________________________________________________________

кому (Ф.И.О., должность, наименование предприятия

________________________________________________________________________________________________________

( марка, регистрационный номер автомобиля)

________________________________________________________________________________________________________

(цель посещения)

________________________________________________________________________________________________________

(на основании договора №, дата, срок действия)

__________________________________________________          _______________________________________

      (должность, Ф.И.О. руководителя сторонней, подрядной организации )                                             (подпись, печать)

__________________________________________________

                                              (дата)

Согласовано:

________________________________________________________ _______________________________________

     (должность, Ф.И.О. руководителя структурного подразделения ООО «Башмедь» )                                     (подпись)

__________________________________________________

                                              (дата)